사회공헌활동 기부은행 돌봄봉사자 신청서

성    명

생년월일

성별

□ 남    □ 여

주    소

(우      )

전    화

(휴 대 폰)

(        )        -

VMS ID

* VMS 실적 연계시 필요

직    업

이메일

활동가능

분야

(중복선택

가능)

□ 인지활동 및 정서지원

(말벗, 여가활동, 치매 및 우울증 예방 등)

□ 가사 및 일상생활지원

(음식조리, 설거지, 주방정리, 분리수거, 청소,
도배, 페인트, 세탁, 용모관리 등)

□ 주택안전관리

(주택개보수, 형광등 교체, 옥내 전기 및 가스안전 확인, 낙상예방조치 등)

□ 복지서비스 정보제공 (복지서비스 정보 등)

□ 전문상담 (법률, 세무, 성폭력 상담 등)

□ 의료지원 (의료진료, 물리치료 등)

□ 취약계층 안전 (취약계층 안전생활 모니터링)

□ 피해복구 (재난/재해지역 복구 및 구호)

□ 응급구조 (위급상황 응급구조 활동)

□ 기타

__________________________________

* 일부 활동은 관련 전문자격 소지자에 한함

봉사주기

(중복선택

가능)

횟 수  :

□ 매주 □ 월______회 □ 주_____회

요 일  :

□ 월   □ 화   □ 수   □ 목   □ 금   □ 토   □ 일

시 간  :

□ 무관 □ 오전 (9~12시) □ 오후 (13~18시) □ 저녁 (19~24시)

[ 개인정보 수집･이용 동의서 ]

사회공헌활동 기부은행 돌봄활동 연계 및 관리를 위하여 한국사회복지협의회 및 사회공헌활동 기부은행 수행기관이 다음의 정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역(필수사항)

수집･이용 항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 활동분야, 봉사주기	사회공헌활동 기부은행 돌봄활동 연계･관리 및 활동 실적 VMS 연계	돌봄봉사자 탈퇴 시까지

※ 귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계･협력 관련 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?    동의함 □    동의하지 않음 □

□ 선택적 개인정보 수집･이용 내역(동의거부 가능)

수집목적	수집･이용 목적	보유기간
VMS ID, 직업, 이메일	사회공헌활동 기부은행 돌봄활동 연계･관리 및 활동 실적 VMS 연계	돌봄봉사자 탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대해 동의를 거부하셔도 돌봄봉사자 가입신청은 가능합니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?    동의함 □    동의하지 않음 □

□ 개인정보 제3자 제공 내역

구분	제공받는자	제공 항목	제공목적	보유기간
필수 ■	보험사업자	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등	돌봄봉사자 보험업무처리	업무목적 달성시까지
선택 □	한국사회복지협의회	VMS ID, 돌봄활동시간	돌봄활동 실적 연계

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 돌봄활동 중에 발생할 수 있는 상해 및 타인의 신체, 재물의 손해배상 책임으로부터 봉사자를 보호하기 위한 돌봄봉사자 대상 보험 서비스 및 돌봄활동 실적 연계에 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?    동의함 □    동의하지 않음 □

∎ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명 바랍니다.
( 동의 □, 미동의 □ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

□ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 「사회공헌활동 기부은행」 돌봄봉사자 등록을 신청합니다.

20  년    월    일        신청인 :             (인)

사회공헌활동 기부은행 수행기관장  귀하